華聲在線全媒體記者?周倜
建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制、大力推進DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革……即將過去的2022年，湖南醫(yī)保有哪些突出成績？12月30日，湖南省醫(yī)療保障局正式公布2022年“湘醫(yī)?！笔笮侣劇?/p>
讓我們一起回顧湖南醫(yī)?！皠幼鞫喽唷⒊煽儾凰住钡?022年，感受醫(yī)保釋放的民生溫度。
(資料圖片)
1，開展“清廉醫(yī)?！苯ㄔO
2022年，全省醫(yī)療保障系統認真落實省委關于清廉湖南建設的重大部署，與各級紀檢監(jiān)察機關密切配合、積極探索，組織開展“清廉醫(yī)保單元、清廉醫(yī)保機關、清廉醫(yī)保系統”創(chuàng)建。其中，“清廉醫(yī)保單元”創(chuàng)建方面，從清廉醫(yī)保窗口、清廉醫(yī)保執(zhí)法、清廉醫(yī)藥招采、清廉醫(yī)療救助資金管理、清廉“兩定”機構管理、清廉信息化建設、清廉“三公”經費管理、清廉干部選任等八個方面著力，為助推醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展提供堅強政治保證。
2，建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制
建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，是深化醫(yī)療保障制度改革的重要舉措，將更好解決全省1000多萬參保職工的門診保障問題。
3月4日，省政府辦公廳印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》，明確參保人員在醫(yī)保定點（下同）的一級醫(yī)療機構及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，政策范圍內門診醫(yī)療費用（下同），不設起付標準，報銷70%；在二級醫(yī)療機構就診，起付標準200元，報銷60%；在三級醫(yī)療機構就診，起付標準300元，報銷60%。一個自然年度內，起付標準金額累計不超過300元，在職職工、退休人員普通門診統籌基金最高支付限額分別為1500、2000元。
普通門診共濟保障機制啟動實施時間：省本級、長沙、株洲、湘潭10月1日，邵陽、郴州11月1日，懷化11月22日，岳陽、張家界、益陽、永州、婁底、湘西12月1日，常德、衡陽12月31日。11月8日，出臺《湖南省職工基本醫(yī)療保險慢特病門診待遇保障管理辦法》，自2023年1月1日起實施，首批納入43個門診慢特病，每月醫(yī)保支付限額從120元至4250元不等（特殊單列保障政策除外），在職職工按照80%、退休人員按照85%的比例支付。
3，打擊欺詐騙保集中整治“回頭看”
打擊欺詐騙保、維護醫(yī)保基金安全是事關人民群眾切身利益的重要政治任務。
3月18日，湖南省打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)?；鸺姓巍盎仡^看”工作部署會召開；8月16日，集中整治“回頭看”交叉檢查暨總結評估工作會議召開。集中整治期間，全省檢查定點醫(yī)藥機構24742家，處理12567家，追回（含處罰）資金7.8億元。
其中，暫停服務協議456家，解除服務協議57家，行政處罰1000家；移送司法機關24家、移送紀檢監(jiān)察機關169家。集中查處“三假”（假病人、假病情、假票據）案件，涉及醫(yī)藥機構47家、參保人91人。清欠醫(yī)保領域“三角債”68億元，其中清欠財政部門拖欠醫(yī)?？铐?0億元，清欠醫(yī)保部門拖欠醫(yī)藥機構款項17億元。全面查清醫(yī)?？?782萬張，追回死亡人員繼續(xù)劃撥個人賬戶1410萬元。
4，大力推進DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革
醫(yī)保支付方式是保障群眾獲得優(yōu)質醫(yī)藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制，是調節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿。
3月10日，召開全省DRG/DIP支付方式改革三年行動暨長株潭區(qū)域統籌推進DRG改革啟動大會，組織各市州選定DRG/DIP改革方向、制定改革方案、推進改革工作。在省本級和長株潭衡5個統籌區(qū)一體推進DRG改革，按照“五個統一”（統一技術規(guī)范、統一DRG分組、統一信息化建設、統一經辦規(guī)程、統一監(jiān)管機制）目標，推進政策制度一致、管理服務一體，探索區(qū)域支付方式改革新路。
通過一年的努力，全省所有市州年均已啟動改革工作，6個統籌區(qū)已實現實際付費，6個統籌區(qū)已完成實際付費準備，3個統籌區(qū)已進入模擬運行，全省改革平穩(wěn)有序推進，在7月國家醫(yī)保局交叉調研評估中被評為“優(yōu)秀”。從實際付費情況看，達到了醫(yī)院精細化管理得到加強、醫(yī)?；鹗褂每冃黠@提升、患者醫(yī)療負擔有效減輕等效果，初步顯現醫(yī)、保、患三方共贏。
5，執(zhí)行（含接續(xù)）13批藥品耗材集中帶量采購中選結果
省醫(yī)療保障局積極推進醫(yī)藥集采，有效引導藥品耗材價格回歸合理水平，不斷減輕百姓醫(yī)藥負擔。
3月1日，全省執(zhí)行江蘇牽頭12省聯盟集采冠脈藥物涂層球囊中選結果，7個中選產品平均價格為6297.13元，平均降幅69.9%，靜態(tài)測算1年可節(jié)約醫(yī)藥費用（下同）8000余萬元。
4月28日，執(zhí)行國家組織人工關節(jié)集采中選結果，中選髖關節(jié)平均價格從3.5萬元降至7000元左右，膝關節(jié)平均價格從3.2萬元降至5000元左右，平均降幅82%，1年可節(jié)約6.5億元。
5月31日，執(zhí)行第六批國家組織藥品（胰島素專項）集采中選結果，42個中選產品平均降幅48%，1年可節(jié)約3.8億元，此次中選結果首次在醫(yī)保信息平臺的藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統執(zhí)行。
6月15日，執(zhí)行河南牽頭12省聯盟集采骨科創(chuàng)傷類、陜西牽頭8省聯盟集采心臟起搏器和9省聯盟集采人工晶體類醫(yī)用耗材中選結果，骨科創(chuàng)傷類有2萬多個產品中選，平均降幅88.65%，1年可節(jié)約4.34億元；心臟起搏器有39個產品中選，平均降幅57.77%，1年可節(jié)約0.53億元；人工晶體類集采項目于2020年12月1日至2021年11月30日執(zhí)行了一個采購周期，當時共有56個產品中選，平均降幅44%，此次集采中選產品增加到99個，1年可節(jié)約0.9億元。
10月20日，執(zhí)行中成藥省際聯盟集采中選結果。
11月25日，執(zhí)行第七批國家組織藥品集采中選結果，61個中選藥品平均降幅48%，1年可節(jié)約4.1億元。第一、三批國家集采藥品等7批藥品、耗材中選結果完成新采購周期接續(xù)，繼續(xù)執(zhí)行。
6，新冠病毒相關檢測項目價格“三連降”
為適應新冠疫情防控形勢變化和常態(tài)化防控需要，減輕人民群眾檢測費用負擔，結合新冠病毒檢測試劑及相關耗材專項集采情況，省醫(yī)療保障局分別于3月、5月、6月調低相關檢測項目價格。
核酸檢測單人單檢最高限價從年初每人次40元降至16元，混檢最高限價由每人次10元降至4元，對于政府組織的大規(guī)模篩查、常態(tài)化檢測，混檢按照不高于每人次3.5元的標準計費。新增新冠病毒抗原檢測醫(yī)療服務價格項目，最高限價為每人次12元，之后降至每人次6元?？贵w檢測最高限價從年初每人次25元降至16元。
7，實現普通門診和5個門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結算
省醫(yī)療保障局積極穩(wěn)妥推進跨省異地就醫(yī)直接結算工作，從2017年住院費用跨省異地結算試點起步，一步一個腳印、一年一個臺階，逐步擴展到門診費用跨省直接結算。
2022年2月，完成每個縣市區(qū)至少1家定點醫(yī)療機構實現普通門診跨省直接結算；9月，完成每個市州至少1家定點醫(yī)療機構實現5個門診慢特病跨省直接結算。
截至11月底，普通門診跨省直接結算聯網定點醫(yī)療機構1000家，5個門診慢特病跨省直接結算聯網定點醫(yī)療機構413家；普通門診跨省直接結算18.99萬人次，涉及醫(yī)療總費用4861.98萬元，基金支付1410.15萬元；5個門診慢特病跨省直接結算1268人次，涉及醫(yī)療總費用118.16萬元，基金支付84.35萬元。
8，開啟醫(yī)保移動支付
醫(yī)保移動支付能有效解決診間支付和遠程支付難題，參保患者就醫(yī)更方便、更省時。
6月22日，醫(yī)保移動支付首家醫(yī)院上線儀式在省直中醫(yī)醫(yī)院舉行，標志著湖南醫(yī)保移動支付在株洲率先落地。截至12月14日，51家定點醫(yī)院實現醫(yī)保移動支付，總移動支付49286筆，結算金額996.91萬元，其中統籌基金支出63.24萬元、個人賬戶結算765.59萬元、現金結算168.08萬元。
9，張家界武陵源首創(chuàng)“醫(yī)?？爝f”模式
張家界武陵源區(qū)持續(xù)深入推進“我為群眾辦實事”實踐活動，5月在黃河村試點“醫(yī)保快遞”模式，8月在全區(qū)15個行政村全面鋪開，打造“村民群眾動嘴、干部數據跑腿、醫(yī)?？爝f上門”的醫(yī)保服務新模式，形成“群眾點單、多方收單、醫(yī)保局派單、衛(wèi)生室接單、‘快遞員’送單”的工作閉環(huán)機制，暢通醫(yī)?；菝瘛白詈笠还铩?，有效解決鄉(xiāng)村群眾看病難、買藥難、報銷難“急難愁盼”問題。
截至11月30日，“醫(yī)保快遞”服務累計為參保群眾落實醫(yī)保待遇140多萬元，惠及2.3萬余人，占全區(qū)人口總數的41%。
10，益陽構建“15分鐘醫(yī)保服務圈”
2022年，益陽市聚焦參保群眾辦事的堵點、難點問題，全面落實“一件事一次辦”改革要求，不斷簡化服務流程，推進經辦服務事項下沉，構建多元醫(yī)保服務網點，將參保登記、參保關系轉移、醫(yī)保報銷、醫(yī)療救助等醫(yī)保經辦服務高頻事項集成“一件事”下放至各基層醫(yī)保服務站（點）“一站式”辦理，構建橫到邊、縱到底、全覆蓋的基層醫(yī)保便民服務體系，建成基層醫(yī)保服務站（點）1462個，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）服務站73個，村（社區(qū)）服務點1196個，醫(yī)療機構服務站（點）190個，高校、園區(qū)服務站3個，已辦理各項醫(yī)保業(yè)務超10萬余件，按時辦結率達100%，得到廣大參保群眾的一致好評。
（一審：周倜；二審：劉文韜；三審：楊又華）
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